| ³ø¦W¤è¦¡¡G | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ¾ÇûÅv§Q»P¸q°È¡G | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ùþ ±Ð¾Ç±Ð§÷ |
|
| ùþ ±Ð§÷¶O¥Î |
|
---------------·q½Ðªu½u½Æ»s°Å¤U¡A¶ñ§´«á¦C¦L¶Ç¯u¦^ÂÐ------------------------------------------------
|
|
|
|
FAX¡G(02) 2523-6648 |
¾Çû½s¸¹¡G_______________ |
|
¡@ |
±Â Åv ½X¡G_________________ |
| ¡@ | ±ÂÅv¤é´Á ¡G_________________ |
| ùþ |
|
| ¥I´Ú¤è¦¡¡G¡¼²{ª÷¡@¡¼«H¥Î¥d | |
| «H¥Î¥d§O¡G¡¼ VISA¥d ¡¼ Master¥d | |
| «H¥Î¥d¸¹¡G_________________________ µo¥d»È¦æ¡G______________ | |
| «H¥Î¥d¦³®Ä´Á¡G ______¦~ ______¤ë _______¤é¡@¡@¡@¡@¥d¤ùI±¥½¤T½X¡G________ | |
| ª÷ÃB¡G_______________________ | |
| «ù¥d¤Hñ¦W¡G_______________________ ¡]»P«H¥Î¥dñ¦W¤@P¡^ | |
| ¾Çû©m¦W¡G______________________ ©Ê§O¡G¡¼¨k¡@¡¼¤k | |
| ¨¥÷ÃÒ¦r¸¹¡G_______________________ | |
| ³sµ¸¹q¸Ü¡G ¡]O¡^_______________________ | |
| ¡@¡@¡@¡@¡@ ¡]H¡^_______________________ | |
| E-mail Address¡G_________________________ | |
| ¤½¥q©ïÀY¡G____________________________________________ | |
| ²Î¤@½s¸¹¡G____________________________________________ | |
| ¤½¥q¦a§}¡G¡¼¡¼¡¼__________________________________________ | |
| ¡@ | |
|
|
| _______________________________________________________________________________________ | |
|
|
|
|